PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT
I. PENGERTIAN
Rekam
Medis adalah Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Rekam
Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan.
Rekam
medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien
karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.
Peraturan
mengenai rekam medis dapat dilihat dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”) yang
mengatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
Arti rekam
medis itu sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
II. GUNA REKAM MEDIS
Di dalam
Permenkes no 269 tahun 2008 disitu disebutkan bahwa pemanfaatan rekam medis
adalah :
1.
Pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien;
2. Alat bukti dalam proses
penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi;
3.
Keperluan
pendidikan dan penelitian;
4.
Dasar
pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5.
Data
statistik kesehatan.
Untuk
lebih memudahkan kegunaan atau manfaat dari Rekam Medis sering disingkat
menjadi ALFRED, yaitu :
1. Adminstratlve value: Rekam Medis merupakan
rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2.
Legal value: Rekam Medis
dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.
3. Financial value: Rekam Medis dapat
dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar
oleh pasien.
4. Research value: Data Rekam Medis dapat
dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan
kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam
Medis dapat menjadi bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran,
keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
III. TUJUAN REKAM MEDIS
Tujuan
dilaksanakannya Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi rumah sakit agar berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menetukan dalam upaya
pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
IV. KELENGKAPAN REKAM
MEDIS
Berdasarkan
Permenkes 269 , Bab I Pasal 1 Tahun 2008, rekam medis merupakan berkas yang
beisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
V. ISI REKAM
MEDIS
Suatu
Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :
1.
Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal
lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat,
pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi
lainnya
2.
Data
Finansial
Nama /
alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe
asuransi, nomor polis, dsb.
3.
Data
Sosial
Kewarganegaraan
/ kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan
data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
4.
Data
Medis
Merupakan
rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang
diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil
hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan
kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan
konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan
laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/
tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan menurut pasiennya, yaitu :
Isi rekam
medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1.
Identitas
pasien;
2.
Tanggal
dan waktu;
3.
Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaît penyakit;
4.
Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik;
5.
Diagnosis;
6.
Rencana
penatalaksanaan;
7.
Pengobatan
dan/atau tindakan;
8.
Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien;
9.
Untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. Persetujuan tindakan
bila diperlukan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu nari sekurang-kurangnya memuat :
identitas
pasien;
1.
Tanggal
dan waktu;
2.
Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
3.
Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik;
4.
Diagnosis;
5.
Rencana
penatalaksanaan,
6.
Pengobatan
dan/atau tindakan
7.
Persetujuan
tindakan bila diperlukan;
8.
Catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan
9.
Ringkasan
pulang (discharge summary),
10. Nama dan tanda tangán
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
11.
Pelayanan lain yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
12.
Untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik.
1.
Identitas
pasien;
2.
Kondísi saat pasien tiba di
sarana pelayanan kesehatan
3.
Identitas
pengantar pasien;
4.
Tanggal
dan waktu;
5.
Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6.
Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik;
7.
Diagnosis;
8.
Pengobatan
dan/atau tindakan;
9.
Ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10.
Nama dan tanda tangán
dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;
11.
Sarana transportasi yang
digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
dan
12.
Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama
dengan isi rekam medis pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
1.
Jenis bencana dan lokasi
dimana pasien dítemukan;
2.
Kategori
kegawatan dan nomor pasien bencana masal;
3.
Identitas
yang menemukan pasien;
Isi rekam
medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
Menurut
Pasal 4, ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien.
Isi ringkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :
1.
Identitas
pasien;
2.
Diagnosis masuk dan
¡ndikasi pasien dirawat;
3.
Ringkasan hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang, diagnosis akhir. pengobatan dan tindak lanjut; dan
4.
Nama dan tanda tangan
dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
VI. INFORM CONSENT
Pengertian
Informed Consent oleh Komalawati ( 1989 :86)
disebutkan sebagai berikut :
“Yang
dimaksud dengan informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya medis yang
akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong
dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”
- FUNGSI
INFORM CONSENT
Adami
Chazawi (Ibid,39) mengemukakan informed consent berfungsi ganda. Bagi
dokter, informed consent dapat membuat rasa aman dalam menjalankan tindakan
medis pada pasien, sekaligus dapat digunakan sebagai pembelaan diri terhadap
kemungkinan adanya tuntutan atau gugatan dari pasien atau keluarganya apabila
timbul akibat yang tidak dikehendaki.
Bagi
pasien,informed consent merupakan penghargaan terhadap hak haknya oleh doktrer
dan dapat digunakan sebagai alasan gugatan terhadap dokter apabila terjadi
penyimpangan praktik dokter dari maksud diberikannya persetujuan pelayanan
kesehatan (informed consent).
Lebih
lanjut Adami Chazawi mengemukakan bahwa informed consent pasien atau
keluarganya hanya sekedar membebaskan risiko hukum bagi timbulnya akibat
yang tidak dikehendaki dalam hal perlakuan medis yang benar dan tidak
menyimpang. Walaupun ada persetujuan semacam itu,apabila perlakuan medis
dilakukan secara salah sehingga menimbulkan akibat yang tidak
dikehendaki,dokter juga tetap terbebani tanggung jawab terhadap akibatnya.
Informed
consent dari asas hukum perjanjian berfungsi sebaga pemenuhan asas
konsensualisme,yang mengandung makna bahwa sejak tercapainya kesepakatan
(consensus) diantara para pihak mengenai pokok pokok isi perjanjian,maka
perjanjian sudah terjadi.
Kedua
belah pihak sudah terikat sejak tercapainya kesepakatan, untuk memenuhi
kewajiban yang timbul dari perjanjian tersebut dan memperoleh hak haknya sesuai
dengan perjanjian atau menurut ketentuan hukum yang berlaku.
Perawat dan dokter juga bertanggung jawab mengajarkan informasi yang dibutuhkan klien dan
keluarganya. Klien diberitahu bahwa mereka berhak mendapatkan informasi tentang pelayanan yang
akan diterima, menerima informasi tentang pelayanan yang akan diterima, menerima informasi tentang
pelayanan dalam bahasa yang mereka inginkan, dan mengharapkan bahwa mereka akan didengar dan
diperlakukan dengan hormat (Potter&Perry, 2009).
Hanya pasien dan keluarganya yang berhak mendapatkan informasi medis mengenai kondisi pasien.
VIII. INFORMASI YANG
DISAMPAIKAN KE PASIEN
Merujuk
pada Surat Edaran Dirjen Yanmed No. YM. 02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter, dan Rumah Sakit pada butir
nomor 9 pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
1.
Penyakit
yang diderita
2.
Tindakan
medis apa yang hendak dilakukan
3.
Kemungkinan
penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya.
4.
Alternatif
terapi lainnya.
5.
Prognosisnya.
6.
Perkiraan
biaya pengobatan.
IX. KELENGKAPAN
INFORM CONSENT
1.
Nama
Keluarga
2.
Umur
3.
Pekerjaan
4.
Alamat
5.
Nomor
KTP/SIM
6.
Hubungan
dengan pasien
7.
Nama
pasien
8.
Tindakan
medis
9.
Tempat
dan tanggal
10. Yang menyatakan
11. Nama dokter yang merawat
12. Saksi petugas
13. Saksi Lain
X. TINJAUAN
PUSTAKA
Undang-Undang
No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”)
Permenkes
No : 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis
Fakultas Kedokteran UNI.2010.http://www.ilunifk83.com
Potter, P.
A. dan Perry, A. G. (2009). Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 1. Jakarta: Penerbit Salemba
Medika
Surat Edaran Dirjen Yanmed
No. YM. 02.04.3.5.2504 tahun 1997 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien,
Dokter, dan Rumah Sakit pada butir nomor 9
Tidak ada komentar:
Posting Komentar